L’activité libérale des praticiens hospitaliers

Depuis la création du temps plein hospitalier, et dans le but de garantir l’attractivité des carrières à l’hôpital, les praticiens hospitaliers sont autorisés à exercer une activité libérale dans l’établissement public de santé où ils sont nommés (article L. 6154-1 du code de la santé publique), dans le cadre d’un contrat conclu avec l’établissement, sous réserve qu’ils respectent les conditions suivantes :

• le praticien doit exercer personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public ;
• la durée de l’activité libérale ne doit pas excéder 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle est astreint le praticien ;
• le nombre total de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale doit être inférieur au nombre total de consultations et d’actes effectués au sein de l’hôpital

(article L. 6154-2 du CSP).

Et pour éviter une concurrence de l’hôpital, le praticien ayant eu une activité libérale peut après son départ se voir interdire d’exercer une activité rémunérée dans le privé. (Article L6152-5-1 du CSP), pendant une durée maximale de vingt-quatre mois, et jusqu’à dix kilomètres autour de l’établissement sous peine d’une sanction financière dissuasive.

Les praticiens concernés peuvent ainsi percevoir, en sus du salaire versé par l’hôpital, les honoraires et dépassements éventuels qu’ils facturent pour les consultations et actes réalisés dans le cadre de leur activité libérale, étant relevé que les établissements relevant du service public hospitalier ont de leur côté interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires conformément à l’article L. 6112-2 du code de la santé publique.

En contrepartie, lesdits praticiens versent à l’établissement une redevance dont le taux est fixé par voie réglementaire entre 15 % et 60 % des honoraires perçus, selon la nature des consultations ou des actes réalisés, et selon le statut universitaire ou non de l’établissement.

Dernièrement, ce dispositif a été étendu, notamment avec l’Ordonnance n° 2021-292 du 17 mars 2021 « visant à favoriser l’attractivité des carrières médicales hospitalières », qui en a assoupli les conditions.

En effet, le développement de l’activité libérale à l’hôpital public est un levier d’attractivité des praticiens. Ainsi, l’ordonnance a ouvert le dispositif aux praticiens hospitaliers exerçant à 80%, les praticiens peuvent désormais exercer une activité libérale hospitalière dès leur période probatoire, et sur plusieurs sites au sein du groupement hospitalier de territoire, et même en dehors de leur hôpital d’affectation (article L. 6152-4 du CSP).

Afin d’éviter les dérives, un système de contrôle a été déployé : une commission de l’activité libérale de l’établissement est chargée de veiller à la bonne application des dispositions régissant cette activité ainsi qu’au respect des clauses des contrats d’activité libérale (article L. 6154-5 du CSP). Et s’il apparait qu’un praticien commet un manquement à ses obligations dans le cadre de son activité libérale, le directeur général de l’ARS peut décider de suspendre ou retirer l’autorisation d’exercice libéral au praticien (article L6154-6 du CSP).

Pour autant, en octobre 2023, la Cour des comptes a publié un rapport intitulé « Entités et politiques publiques – Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et complémentarité », aux termes duquel elle tire un bilan assez négatif du dispositif de cumul d’activités hospitalière/libérale, soulignant l’ineffectivité des limites légales, qui reposent sur un critère de durée qu’elle juge inefficace.

Selon la Cour des comptes, la condition de durée doit être complétée par une condition financière : elle recommande d’ajouter à la limite des 20% de temps de service, un plafond annuel des honoraires perçus au titre de l’activité libérale, et de transmettre cette donnée chaque année à la direction afin de permettre un contrôle plus efficace.

La Cour des comptes relève aussi que le dispositif de cumul contraint l’Assurance maladie à régler deux fois une partie des actes et prestations, dès lors que d’un côté, elle rembourse les honoraires versés par le patient au praticien pour les actes libéraux qu’il réalise, qui comprennent à la fois le coût de l’acte et le coût des moyens mobilisés par l’établissement pour son activité, et que de l’autre, elle verse à ce dernier le tarif du Groupe Homogène de Séjour (GHS), qui inclut lui aussi le salaire du praticien et l’ensemble des frais liés à la prise en charge du patient.

La Cour des comptes recommande ainsi évolution de la réglementation relative à l’activité libérale dans les établissements publics de santé ; reste à savoir si cette recommandation sera suivie d’effet…