Le contrôle d’activité des professionnels de santé en phase pré-contentieuse

Les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) ont un pouvoir de contrôle des activités et des actes des professionnels de santé, et en particulier les médecins et chirurgiens-dentistes pouvant aboutir à des poursuites disciplinaires et à des demandes de remboursement d’indus. Le bon suivi de la phase pré-contentieuse est essentiel pour assurer au mieux la défense du médecin contrôlé.

La phase contentieuse est très souvent précédée d’un contrôle technique effectué par un médecin-conseil appartenant au service du contrôle médical de l’assurance maladie.

Dans le cadre de ce contrôle d’activité, le service du contrôle médical doit respecter une procédure stricte, prévue au Code la sécurité sociale.

Tout d’abord, il est important de préciser qu’il faudra conserver (avec les enveloppes et accusés de réception) tous les courriers adressés par les organismes de sécurité sociale.

Le contrôle effectué par le service de contrôle médical est souvent déclenché lorsque le traitement de clichés radiologiques, les relevés SNIR ou les relevés d’activité ne correspondent pas aux moyennes locales ou dans le cadre d’une plainte émanant d’un patient et portera sur l’ensemble des actes réalisés pour une période d’activité donnée.

Si le médecin conseil souhaite entendre et examiner certains des patients du médecin contrôlé, le médecin conseil doit impérativement adresser une liste des patients concernés (Article R.315-1-1 Code de la sécurité sociale « CSS »)

Le contrôle en lui-même n’est soumis à aucun délai et peut s’étaler sur plusieurs mois.

Lorsque le service du contrôle médical a constaté des manquements aux règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, il en informe la caisse d’assurance maladie qui peut alors notifier au professionnel de santé les griefs retenus à son encontre, par LRAR.

Le professionnel contrôlé peut alors solliciter un entretien avec le service de contrôle médical dans un délai d’un mois à compter de la notification des griefs. (Article R.315-1-2 CSS)

Préalablement à l’entretien, le service du contrôle médical doit communiquer au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés. (Article D.315-2 du CSS)

Il est dès cette étape vivement conseillé de se faire assister d’un avocat pour la préparation de cet entretien et par un autre médecin lors de cet entretien, pour être le plus a même de présenter une défense solide car il est indispensable de répondre à tous les griefs invoqués.

A l’issue de l’entretien, un compte-rendu est adressé par LRAR au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il sera réputé approuvé. (Article D.315-2 du CSS)

Il là encore très important de rappeler par écrit les réserves, c’est-à-dire les observations médicales invoquées lors de l’entretien à l’encontre des griefs qui auraient été maintenus par le service de contrôle et en parallèle, de se faire assister par un avocat afin d’y apporter une réponse juridique et soulever d’ores et déjà d’éventuels manquements à la procédure de contrôle.

Enfin, à l’expiration du délai de 15 jours pour faire valoir les réserves, l’organisme de sécurité sociale dispose d’un délai de trois mois pour faire connaître au médecin contrôlé les suites qu’il entend donner aux griefs initialement notifiés. (Article D.315-3 CSS)

A défaut, l’organisme de sécurité sociale sera réputé avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé (sauf en cas de plainte).

A l’issue du contrôle, plusieurs procédures pourront alors être mises en œuvre par la CPAM, à savoir en premier lieu, le recouvrement de l’indu pour les anomalies constatées, des pénalités financières. La CPAM peut aussi déposer une plainte devant la section des assurances sociales ou devant la Chambre disciplinaire (ou les deux) du Conseil de l’Ordre duquel relève le médecin contrôlé.